Solo para empleados lesionados

Nuestra prioridad principal es ayudarlo a recuperarse y regresar a la vida que ama. 

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Los empleadores compran el seguro de compensación para trabajadores para cubrir algunos de los costos que los empleados y sus familias enfrentan cuando un empleado se lesiona en el trabajo, tiene una enfermedad ocupacional o está involucrado en un accidente fatal en el lugar de trabajo.

Si su empleador está cubierto por Texas Mutual, usted cuenta con un defensor y un socio que lo ayudará durante todo el proceso de reclamos y recuperación.

Sus beneficios de la compensación para trabajadores

Después de una lesión en el trabajo o enfermedad ocupacional, su empleador presentará un reclamo. Texas Mutual procesará el reclamo y se comunicará con usted y con su empleador para determinar su elegibilidad para los beneficios. Luego, nosotros trabajaremos con usted, con su médico y con su empleador para ayudarle a recuperarse y para volver a una vida productiva. Usted puede ser elegible para recibir dos tipos de beneficios:

1) Beneficios médicos: Estos pagan el tratamiento médico razonablemente requerido para su lesión o enfermedad ocupacional.
2) Beneficios de ingresos: Estos beneficios pueden reembolsarle parte del salario perdido mientras no pueda trabajar debido a su lesión o enfermedad. La ley estatal especifica la cantidad de beneficios de ingresos semanales con base en su salario antes de la lesión y la cantidad de semanas que puede ser elegible para recibirlo. 

Consulte las preguntas frecuentes sobre los beneficios para empleados lesionados

En el desafortunado caso de una lesión o enfermedad fatal en el trabajo, los beneficios de compensación para trabajadores pueden extenderse a los familiares dependientes y sobrevivientes que califiquen. Texas Mutual también ofrece becas universitarias para los familiares sobrevivientes calificados.

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Cómo administrar su reclamo

Si se acepta su reclamo, se le asignará un ajustador que le ayudará durante el proceso del reclamo. El ajustador se asegurará de que reciba la atención médica y los beneficios que necesite y le ayudará con las opciones para regresar al trabajo cuando esté listo. A continuación, se indican los pasos que siguen la mayoría de los reclamos:

Reportar la lesión

Cuando reporte la lesión a su empleador, el empleador se comunicará con Texas Mutual para informarnos del incidente y comenzar el proceso de reclamos.

Confirmación del reclamo

Trabajaremos con usted y su empleador para determinar si se acepta su reclamo. Con su empleador, analizaremos los detalles del incidente, las opciones seguras para regresar al trabajo y la información del salario. Con usted, le explicamos los beneficios de compensación para trabajadores, obtenemos detalles del incidente y respondemos a sus preguntas. También nos comunicamos con su médico para obtener su diagnóstico, plan de tratamiento y capacidades laborales.

Beneficios

Dentro de los 15 días a partir de la recepción de su reclamo, determinaremos la elegibilidad y le notificaremos de la decisión. Usted recibirá una carta llamada Aviso de lenguaje sencillo que explica la decisión y los beneficios.

Para regresar al trabajo y recuperarse

A medida que se recupere y regrese al trabajo (posiblemente con tareas modificadas), nos mantendremos en contacto con usted, con su empleador y con su médico para verificar el avance de su recuperación y las capacidades laborales. Ayudaremos a coordinar oportunidades seguras para que regrese al trabajo. Si tiene cualquier problema para obtener atención médica o regresar al trabajo, estamos disponibles para ayudarle. Si su estado laboral cambia o comienza a ganar ingresos, infórmele a su ajustador.

Cómo verificar el estado de su reclamo

Una vez que se reporta un reclamo a Texas Mutual, un ajustador se comunicará con usted sobre su reclamo y le explicará si se aceptó o si se rechazó. También puede verificar el estado de su reclamo llamando al (800) 859-5995 y preguntando por su especialista en compensación para trabajadores.


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Texas Mutual En Línea

Si su reclamo califica para la experiencia en línea, su ajustador lo ayudará a crear una cuenta en Texas Mutual En Línea (TMO). En TMO, usted puede ver información sobre reclamos, pago de ingresos y más. Si usted ya tiene una cuenta, usted puede ingresar a ella y, en el futuro, accesar su cuenta con la opción de ingresar disponible en el menú superior.

Los pasos para presentar una reclamación

Desde presentar una reclamación hasta encontrar la atención adecuada, le acompañamos en cada paso del proceso. Nuestros peritos le explicarán cómo gestionar su reclamación y descubrirá cómo nuestra red WorkWell, TX, le conecta con atención de calidad centrada en ayudarle a recuperar una vida plena y productiva.

Cómo encontrar un médico y qué debe saber

Busque en línea un doctor, especialista u otro proveedor con nuestro Directorio de proveedores de Texas Mutual en texasmutual.com/care.

  • Si su empleador participa en nuestra red de servicios médicos, tiene la obligación de elegir a un médico de la red. Para saber si su empleador es un participante de la red, llame al (800) 859-5995.
  • Si se requiere que consulte con un médico de la red pero decide no hacerlo, es posible que tenga la responsabilidad de pagar los servicios prestados.
  • Si su empleador no participa en nuestra red de servicios médicos, puede elegir a su proveedor. Si necesita buscar uno, en la División de Compensación para Trabajadores encontrará una lista que incluye a los médicos que manejan los reclamos de compensación para trabajadores. 
  • Si su empleador esta en la red, puede cambiar de médico tratante una vez. Cualquier cambio después de eso debe ser aprobado.

Buscar una farmacia

Texas Mutual se asocia con Optum para surtir las recetas médicas para lesiones o enfermedades laborales cubiertas. Las farmacias participantes de Optum incluyen Walgreens, CVS, Walmart, Kroger, Target, Costco, Sam's Club, Brookshire, HEB y Tom Thumb. Es fácil buscar farmacias de la red cerca de usted.

Obtener un medicamento de receta

Si su empleador está cubierto por Texas Mutual, puede recibir el primer medicamento recetado incluso si su empleador aún no ha presentado un reclamo. Presente el Formulario de Primer Llenado (PDF) en una farmacia participante de Optum para obtener un medicamento recetado de siete días por cada receta cubierta, con un máximo de $500 por receta.

El formulario solo es válido para el primer surtido y no se puede utilizar si se solicita el primer surtido de medicamentos recetados más de 10 días después de que ocurrió la lesión.

Encuentre una farmacia de la red

Regresar al trabajo

Su médico, su empleador y Texas Mutual desean ayudarle a regresar a trabajar tan pronto como sea razonable desde el punto de vista médico. Usted asume un papel activo en lograr que eso suceda. Consulte nuestros consejos para recuperarse y regresar al trabajo efectivamente.

¿Por qué debe esforzarse para regresar al trabajo?

Es importante que regrese al trabajo tan pronto como pueda, incluso si es para hacer trabajo con una carga liviana. A continuación, le explicamos las razones:

  • Conservar sus ingresos antes de la lesión: Los beneficios de compensación para trabajadores reemplazan solo una parte de su salario perdido.
  • Evitar tener la mentalidad de estar discapacitado: Cuanto más tiempo se ausente del trabajo, menos probabilidades tiene de regresar a un empleo productivo. Después de seis meses, tiene un 50 por ciento menos de probabilidad de reincorporarse a la fuerza laboral.
  • Sanar antes: Investigaciones demuestran que el trabajo es una parte importante del proceso de mejoría. Mantenerse involucrado con el trabajo y las interacciones y relaciones sociales que ha establecido le ayuda a comprometerse y a ser optimista sobre su futuro y ayuda a mantener la autoestima y una actitud positiva.
Mientras está ausente del trabajo debido a una lesión

Manténgase en contacto con su ajustador y su empleador. Informe a su empleador el avance de su recuperación y trabaje con su ajustador y empleador para buscar formas de regresar al trabajo mientras se recupera

Beneficios

Dentro de los 15 días a partir de la recepción de su reclamo, determinaremos la elegibilidad y le notificaremos de la decisión. Usted recibirá una carta llamada Aviso de lenguaje sencillo que explica la decisión y los beneficios.

Cómo obtener más apoyo

Infórmele a su ajustador si necesita ayuda para colaborar con su médico o empleador. Somos su defensor. Es posible que también le resulten útiles nuestra lista de recursos para el bienestar general.

Formularios para empleados lesionados

Utilice los siguientes enlaces en línea para obtener formularios o documentos que pueda
necesitar para administrar su reclamo.

Electronic Funds Transfer Form  English (PDF) Spanish (PDF)
Employee Notice of Ombudsman Services English (PDF) Spanish (PDF)
Notice of Injured Employee Rights and Responsibilities in the Texas Workers' Compensation System (English, Spanish, Chinese, Korean, Vietnamese) Online
DWC-48, Request for Travel Reimbursement English (PDF) Spanish (PDF)
DWC-53, Employee's Request to Change Treating Doctor - Non Network  English (PDF) Spanish (PDF)

¿Necesitas más ayuda?

Llámenos al (800) 859-5995, visite nuestras preguntas frecuentes o explore recursos adicionales para ayudarle en su recuperación.

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